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药物名称:
阐明患者开始用药的时间,涵盖剂量强度与频率(比如用量是 60 毫克,每日三次)。任何已采取的用药举措(例如降低剂量、停止用药)以及该举措对不良事件产生的影响。
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与药物相关的不良事件:
随着时间推移症状的变化情况。说明针对不良事件所进行的任何治疗。提供实施治疗的医疗服务提供者的姓名以及联系信息。
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您的个人信息(选填):
请注意,您的个人身份信息(例如姓名、电子邮箱地址、联系电话)不会被分享。青峰或其代理商有可能会与您取得联系,以便了解更多有关不良事件的情况。倘若您不希望我们与您联系,请在电子邮件里注明。
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不良事件经历者信息:
当下正在患有的疾病。当前正在服用的药物(名称、剂量强度、频率以及开始用药的时间)。服药者的性别和年龄(选填)。
